Antiresorptiv og anabol behandling

Antiresorptiv behandling

Antiresorptiv behandlingen medfører en temporær positiv balance i knogleomsætningen, som lader sig måle i form af en initial stigning i knoglemineraltæthed. Dette fører til en stabilisering af knoglevævets mikroarkitektur og styrke. Derfor nedsættes frakturrisikoen, som, for alle de nævnte præparater, er dokumenteret i randomiserede og placebo-kontrollerede undersøgelser.

Bisfosfonater

Alle bisfosfonater er karakteriseret af lav gastrointestinal optagelse, men har til gengæld stor affinitet for knoglevæv og dermed lang biologisk halveringstid. Daglig indtagelse er derfor ikke påkrævet. Der findes både uge- og månedstablet, ligesom intravenøs formulering er udviklet.

• Anvendes primært ved: bisfosfonater har en veldokumenteret effekt på patienter med vertebral og non-vertebral frakturer.

• Doseringsforslag:Varierer fra præparat til præparat.

• Tabletform: Der anvendes enten ugetablet (Alendronat, Risedronat) eller månedstablet (Ibandronat), samt 4x14 dage om året for etidronat.

• Injektion/infusion: Nedsætter risiko for gastrointestinale gener. Zoledronsyre gives som 15 minutters i.v.-infusion én gang om året, mens Ibandronat gives hver 3. måned. Behandlingerne kan evt. administreres af specialafdeling.

• Hvordan skal medicinen tages? Bisfosfonater skal indtages fastende om morgenen sammen et sort glas vand, i stående eller siddende stilling. Der skal herefter gå 30-60 minutter før føde- eller anden tabletindtagelse. Indtages behandlingen sammen med calciumholdige levnedsmidler, falder absorptionen til 0. 

• Bivirkninger: varierer fra præparat til præparat, men er overvejende knyttet til øsofagus og ventrikel. Hyppigst ses mavesmerter, kvalme og diare. Der kan ses ætsninger i spiserøret eller maven. Andre bivirkninger er udslæt, hovedpine samt knogle- og muskelsmerter.

• Behandlingsvarighed: mindst 5 år, oftest længere.

Læs om tilskudsreglerne for enkelttilskud til bisfosfonater.

Effekt af behandling med bisfosfonater

Der kan med behandlingerne opnås reduktion i relativ risiko for fraktur på 50% i forhold til calcium og D-vitamin. Den største effekt opnås for rygsammenfald, men nedsat risiko for hoftebrud er påvist for Alendronat og Risedronat. Virkningen indsætter hurtigt og holder sig fortsat efter 5-10 års behandling.

RANK-ligand antistof

Hæmning af RANK-ligand systemet er et nyt behandlingsprincip. Der er udviklet et antistof mod RANK-ligand, som forhindrer, at osteoclasterne aktiveres, derved nedsættes knoglenedbrydningen markant. Der findes et præparat (denosumab = Prolia®), der administreres som en subcutan injektion hvert ½ år.

• Anvendes primært ved: Denosumab har effekt på risiko for både vertebral og non-vertebral fraktur, og kan anvendes til både mænd og kvinder.    

• Administration: Præparatet findes i præfyldt sprøjte, som gives subcutant. Der er intet til hinder for at patienten selv tager injektionen, men ellers kan den gives af alle, som er vant til at give vaccinationer.

• Hyppighed: Det er vigtigt, at injektionen gives hver 6. måned, da effekten hurtigt aftager efter denne periode.

• Bivirkninger: Er sjældne, men der er beskrevet en let øget forekomst af infektioner i hud, luft- og urinveje. Osteonekrose i kæben er meget sjældent.

• Behandlingsvarighed: Som for andre antiresorptive behandlinger stiles mod 5 års behandling.

SERM

SERM (Selektive østrogen receptor modulatorer) er lægemidler, som er designet til specifikt at påvirke de 2 typer østrogen-receptorer, α og β. Dermed opnås østrogen-agonistisk effekt på knoglevæv, hvorimod antagonistisk effekt ses på mamma og genitalia. Ved osteoporose anvender man Raloxifen.

• Anvendes primært ved: Yngre postmenopausale kvinder med lille risiko for hoftebrud, da SERM ikke har dokumenteret effekt på hoftebrud.

• Dispensering: Kræver ikke faste.

• Doseringsforslag: 60 mg én gang dgl. Helst ledsaget af adækvat calciumindtagelse i kosten eller som tilskud.

• Bivirkninger: Bivirkningerne til Raloxifen behandling er hedestigninger, kramper i benene, ødemer samt DVT og lungeemboli. Risiko for ER-positiv mammacancer er vist at falde med 90% under behandlingen. Der ses ingen blødninger eller risiko for endometrie- eller ovariecancer.

• Læs om tilskudsreglerne for enkelttilskud til SERM.

Effekt af behandling med SERM

Raloxifen er påvist at give samme frakturreduktion i columna som bisfosfonater, hvorimod der ikke er påvist effekt på risikoen for hoftefraktur.

Strontiumranelat

Strontiumranelat er et behandlingsprincip, der bygger på grundstoffet Strontiums lighed med calcium og dermed muligheden for at blive indbygget i knoglevævet. Den nøjagtige virkningsmekanisme kendes dog ikke. Strontiumranelat hæmmer knoglenedbrydningen og har muligvis også en en mindre anabol effekt.

• Anvendes primært ved: Har samme anvendelsesområde som bisfosfonater samt kan anvendes til kvinder og er i fase III undersøgelser til mænd. Der er intet der tyder på, at virkningen skulle være anderledes hos mænd. Hos kvinder er der påvist effekt på både vertebral og non-vertebral frakturer.

• Doseringsforslag: Pulver, 2g, oprøres i vand og indtages en gang daglig ved sengetid og tidligst 2 timer efter et måltid.

• Bivirkninger: Bivirkninger til Strontiumranelat behandling er overvejende gastrointestinale, kvalme og diarré. Læs om tilskudsreglerne for enkelttilskud til Strontiumranelat.

Effekt af behandling med Strontiumranelat

Behandlingen er påvist at nedsætte risiko for både rygsammenfald og hoftefraktur. Pga. strontiums høje atomnummer påvirkes knoglemineralmålinger, således at resultatet skal korrigeres for knoglernes strontiumindhold, før det kan vurderes.

Hormonsubstitution

Generelt anbefaler man ikke længere hormonsubstitution til behandling af postmenopausal osteoporose.

Estradiol og Tibolon

• For kvinder, som har passeret menopausen tidligt, kan man dog anvende hormonsubstitution frem til den normale menopausealder (52 år). Dette gælder for Estradiol (uafhængigt af administrationsform) samt for Tibolon.

• Vaginal anvendelse af østriol har kun lokal effekt og kan derfor anvendes mod lokale slimhindeproblemer.

• Østriol har ingen effekt på osteoporose eller risiko for mamma cancer.

Om hormonbehandling

I en årrække har hormonbehandling haft en central rolle i behandling af postmenopausal osteoporose. Man mente, at den velbeskrevne risiko for cancer mammae blev opvejet af en nedsat risiko for hjertekarsygdom.

Da den nedsatte risiko for hjertekarsygdom nu bliver betragtet som definitivt afkræftet, vurderer man risikoen for mammacancer anderledes, og derfor anbefaler man generelt ikke længere hormonsubstitution som behandling eller forebyggelse af postmenopausal osteoporose.

Anabol behandling

Der er markedsført 2 præparater med anabol effekt. Teriparatid (1-34-PTH) samt intakt (1-84) PTH (Parathyroideahormon).

• Velegnet til: Svær osteoporose med sammenfald. Ofte positiv effekt på rygsmerter og førlighed. Den relevante patientkategori svarer til tilskudskriterierne.

• Dispensering: injektionsvæske, opløsning i flerdosispen (Teriparatid) eller flerdosis ampul. 1 dosis. Teriparatid indeholder 20 mikrogram per dosis. Intakt 1-84-PTH indeholder 100 mikrogram per dosis.

• Doseringsforslag: Behandlingen skal tages som daglig subkutan injektion med en pen og skal gives i alt 18 mdr. Efterfølgende bibeholdes effekten af behandlingen bedst, hvis der følges op med en antiresorptiv behandling.

• Bivirkninger: Hyppigst ses kvalme og svimmelhed, smerter i arme og ben samt hovedpine. Endvidere forekommer træthed, muskelkramper, brystsmerter, åndenød, opkastning og blodmangel samt forøget svedtendens. I sjældne tilfælde ses hjertebanken, ufrivillig vandladning, vægtstigning samt rødmen ved indstiksstedet.

• Tilskudsregler til anabol behandling: Anabol behandling er væsentlig dyrere end anden osteoporosebehandling, og der gælder derfor særlige tilskudskriterier, som skal sikre, at behandlingen alene anvendes til patienter med særlig stor risiko for yderligere frakturer.

Effekt af anabol behandling

Med Teriparatid og PTH-behandling er det muligt at etablere en genopbygning af tabt knoglevæv, med etablering af normal knoglestruktur og dermed øget brudstyrke. Dette medfører en frakturreduktion, som er større end hvad, der kan opnås med antiresorptiv behandling.

Således nedsættes risiko for svære rygsammenfald med 90%. I rotteforsøg er Teriparatid, i store doser givet i hele rottens liv, vist at medføre risiko for osteogene sarcomer. Dette er ikke påvist i humane studier, og man vurderer, at risikoen ikke er til stede, hvis behandlingen varer i max. 24 mdr.