Steroidinduceret osteoporose

Diagnosticering

Steroidinduceret osteoporose er en speciel form for osteoporose, der opstår i forbindelse med behandling med corticosteroider. Tilstanden har en speciel patogenese, og det er ikke afklaret, hvorfor der hurtigt udvikles frakturer. I princippet findes der ingen nedre grænse for den mængde steroid, der kan påvirke knoglevævet, men behandling med ren inhalationssteroid giver sjældent osteoporose.

Starter din patient med steroid behandling, så tilråd tilskud af kalk og D-vitamin med det samme.

Diagnostik

Har du mistanke om steroidinduceret osteoporose, kan du henvise din patient til DXA-skanning. Behandlingen skal iværksættes hurtigt: Det er vigtigt at agere hurtigt ved mistanke om osteoporose, da tilstanden udvikles over få måneder.

Behandling

Ved T-score mindre eller lig med -1, sæt patienten i gang med behandling med Bisfosfonater og sørg for at sikre et tilstrækkeligt tilskud af calcium og D-vitamin.

Der er dokumentation for behandling med calcium og D-vitamin samt bisfosfonater.

Dosisforslag

Så snart man starter behandling med steroider, bør man hos alle sikre et calcium indtag på 1500 mg dagligt samt et D-vitamin indtag på 600-1000 IE svarende til 15 –25 mikrogram.

Der er dokumenteret effekt af behandling med Didronate, Alendronat og Risedronat. Behandlingen gives i almindelige doser.

Særligt til ældre og skrøbelige

Du kan vælge at opstarte behandling før BMD-måling, da man i disse situationer kan forvente, at T-score er mindre end –1, og at patienten vil få tilskud fra Lægemiddelstyrelsen.

Behandlingsvarighed

Behandlingen bør opretholdes så længe, man giver steroid. Er der samtidig induceret hypogonadisme, bør denne behandles uanset knogledensitet.

Tilskud

Der er specielle kriterier for medicintilskud, når man er i behandling med corticosteroider. Grænsen for tilskud er sænket, således at alle med blot osteopeni kan komme i behandling. Lægemiddelstyrelsen har gennem de seneste år tilpasset kriterierne for tilskud til patienter i steroidbehandling. I dag gives tilskud, hvis behandlingen inden for 1 år svarer til en samlet behandling i 3 måneder med dagligt 5 mg prednisolon eller mere peroralt, og patienten har osteopeni ved DXA-måling, hvilket svarer til en T-score mindre end –1.

Læs om hvordan du ansøger om medicintilskud.

Patogenese

Patogenesen for steroidinduceret osteoporose er kompleks.

• Steroider påvirker calciumomsætningen således, at der fra tyndtarmen optages mindre mængder calcium. Samtidig udskilles der mere calcium renalt. Dette giver en negativ calciumbalance og medfører mobilisering af calcium bundet i skelettet. 
• Steroider hæmmer generelt funktionen af osteoblaster, hvorfor knogleformationen hæmmes, mens resorptionen ikke påvirkes. Dette giver en negativ remodeleringsbalance med risiko for øget antal perforationer af den trabekulære struktur. 
• Steroider påvirker hypofysen med en negativ feedback, således at gonadeakserne hæmmes. Dette kan medføre hypogonadisme med nedsat produktion af kønshormoner. Manglende kønshormon medfører øget knogleomsætning og dermed en forøgelse af de ovenfor nævnte remodeleringsændringer. 
• Steroider påvirker muskelfunktionen med øget risiko for fald. 

Tab af knoglemasse

Hos patienter i steroidbehandling ses under den initiale behandling et massivt tab af knoglemasse. Tab på 10-15% af knoglemassen inden for de første 6 måneder er ikke ualmindeligt.

Det er endvidere karakteristisk, at frakturer hos steroidbehandlede opstår ved et højere BMD end hos tilsvarende uden steroidbehandling. Forklaringen på dette kendes ikke, men skyldes sandsynligvis ændringer af knoglekvaliteten, ud over hvad en densitetsmåling kan give, samt øget risiko for fald.

Endelig spiller den sygdom, steroidbehandlingen anvendes mod, en rolle. Fx via aktivering af cytokiner med påvirkning af knoglevævet.

Forebyggende behandling?

Grænsen for hvornår man skal sættes i forebyggende behandling, når man kommer i steroidbehandling, bliver hele tiden rykket ned. I et dansk registerarbejde kunne man, når man sammenlignede steroidbrugere med alders og kønsmatchede kontroller, ikke finde en nedre grænse for, hvornår øget risiko for hoftebrud forsvandt.

Forskning tyder på at:

• Små mængder steroid påvirker knogleomsætningen. 
• Anvendes peroral steroider, har doser ned til 5 mg dagligt vist at være skadelige inden for en kort periode på kun tre måneder. Så ved længerevarende peroral steroidbehandling bør man altid tænke på forebyggende behandling af knoglevævet. 
• Ved planlagt, længerevarende peroral behandling bør patienterne altid henvises til DXA-skanning, også yngre patienter. 
• Det er sikkert at bruge inhalationssteroider.