Interview: Knoglebrudstyrke

1. Hvad afgør om en knogle er stærk?

Det gør størrelse, alder og sammensætning af knoglen.
Jo større, jo stærkere – derfor har mænd ikke så hyppigt osteoporose og knoglebrud som kvinder.
Med alderen mister knoglen også styrke. Risikoen for knoglebrud er 3-4 gange større hos en 80-årig sammenlignet med en 30årig - på trods af samme knogledensitet.
En knogle består af bindevæv; kollagen, og kun få patienter har defekter i det kollagene væv, hvilket giver en svag knogle. Yderligere er der knoglens mineralisering. Det klassiske eksempel er D-vitaminmangel, som giver nedsat mineralisering og dermed en svag knogle, der lettere brækker.
Også den tredimensionelle struktur af knoglen har betydning ; Centralt i en knogle findes det trabekulære væv. Det er primært her, at man udvikler osteoporose og mister styrke. Klinisk kan man påvise osteoporose de steder, hvor der er et højt indhold af trabekulært væv, og det er også her, at patienterne oplever brud. F.eks. brud på rygsøjlen, ved håndleddet på underarmen og nær hoften - de tre klassiske steder for brud ved svage knogler.
En høj knogleomsætning, som f.eks. ved for højt stofskifte, giver flere huller i knoglestrukturen, og dermed større brudrisiko. En hofte hos en ung person kan normalt klare en belastning på 800-1000kg, mens hoften hos en ældre osteoporotisk kvinde kun kan tåle en belastning på 200-300kg.

2. Hvordan afprøver man brudstyrken på en knogle, og kan man mærke hvis den er nedsat?

Optimalt laver man en kompressionstest af knoglevævet – men det kan dog kun lade sig gøre på hele knogler taget fra døde. Det er den eneste måde man endeligt kan afgøre knoglens brudstyrke. Man kan ikke mærke nedsat brudstyrke, f.eks. i form af smerter eller eftergivelighed. Men DXA-skannere korrelerer godt til brudstyrken. Derfor kan man ud fra en DXA-skanning sige noget om brudstyrken. Jo lavere man ligger på skanningen, jo større risiko for brud. Man kan måle lokalt på de relevante knogler (typisk lænderyggen, hoften og underarmen).

3. Hvilke faktorer kan nedsætte knoglernes brudstyrke?

Når man udvikler osteoporose udtyndes knoglevævet, og det giver den nedsatte brudstyrke. Så alle de faktorer som giver lille knoglemasse er dem, som giver nedsat brudstyrke. Først og fremmest er der de genetiske faktorer, som bestemmer vores maximale knoglemasse, den såkaldte peak bone mass som opnås ved 20 -25-års alderen.
Indtaget af calcium og D-vitamin og vægtbelastende motion har også betydning for peak bone mass, dvs. i årene op til denne aldersgrænse. Dette er specielt vigtigt i teenage årene, da det er her man danner allermest knoglevæv. Efter peak bone mass taber vi alle knoglevæv, og her gælder det om at begrænse knogletabet. Ryger man eller drikker man meget alkohol, vil knoglemassen blive mindre og man vil tabe hurtige efter peak bone mass.

4. Hvad kan man selv gøre, hvis ens knogler ikke er så brudstærke?

Man kan sørge for at dyrke vægtbærende motion hele livet, og altså også selv om man er højt oppe i alderen og hele livet få tilstrækkelig med calcium og D-vitamin samt undlade at ryge og drikke for meget alkohol.

5. Hvilken medicin påvirker knoglestyrken?

Der er meget medicin, som påvirker knogleomsætningen. Specielt opmærksom skal man være på prednisolon, som hæmmer knoglenydannelsen og ændrer calciumbalancen. Prednisolon øger tabet af calcium i nyrerne og hæmmer optagelsen fra tarmen. Det giver en hurtig negativ ændring af knoglestyrken inden for få mdr. Derudover øger vanddrivende medicin (loop-diuretika) udskillelsen af calcium fra nyrerne. Mange epilepsi-midler nedsætter D-vitamin koncentration i blodet ved at øge turnover af D-vitamin.
Endelig er der mange patienter, som får for meget stofskiftemedicin, når de er i behandling for nedsat stofskifte. Og det giver en øget afkalkning af knoglerne.
Modsat har vi blodtryks/vanddrivende medicin, som indeholder thiazider. De nedsætter calcium udskillelsen i nyrerne og svarer til at tage et calcium tilskud på 4-500 mg dagligt. Patienter i behandling med kolesterolnedsættende medicin (statiner) har mindre knogletab og færre brud, fordi statinerne hæmmer dannelsen af fedt i cellemembranen i osteoklaster; de knoglenedbrydende celler.

6. Hvilke knogler i kroppen er de stærkeste?

Store flade knogler er som regel de stærkeste, f.eks. kraniet, skulderbladet og bækkenet. Her ses meget sjældent brud. Det skyldes, at de flade knogler har to lag kompakt væv og mindre trabekulært knoglevæv.

7. Kan knoglernes brudstyrke være forringet, uden at der er tale om osteoporose?

Ja, mange andre tilstande kan påvirke knoglerne, f.eks. lokale forandringer i knoglevævet. En hyppig årsag er kræft med metastaser til knoglevævet. Typisk brystkræft, prostatakræft og lunge-hoved-hals kræft.
Men også en sygdom som myelomatose, plasmacelleleukæmi, der breder sig lokalt i knoglevævet. Metastaser i knoglevævet aktiverer lokalt de knoglenedbrydende osteoklaster, som derved skaber en svag knoglestruktur. Men det er ikke kun kræft, der påvirker knoglestyrken. Mange patienter med kronisk betændelse taber knoglevæv, idet betændelsesreaktionen også aktiverer de knoglenedbrydende celler. Det kan være i lungerne som KOL, i tarmen ved colitis ulcerosa eller morbus crohn, eller ved kroniske gigtsygdomme som f.eks. reumatoid arthritis. Samtidig får mange af disse patienter prednisolon, som så yderligere vil forværre situationen.
Uden patologi ses nedsat knoglestyrke primært hos personer af spinkel knoglemasse, f.eks. piger med anoreksi. Nogle mennesker kan af uforklarlige årsager have forhøjet knogleomsætning, uden at der er en sygdom at pege på. En høj knogleomsætning vil efter peak bone mass altid medføre øget knogletab og dermed højere risiko for brud. En del ældre får også høj knogleomsætning, uden at vi ved hvorfor. 
Desuden findes der en speciel gruppe patienter, som danner forkert bindevæv i knoglerne. Denne sygdom kaldes osteogenesis imperfecta. En del af disse patienter har ekstraordinær høj risiko for knoglebrud, og det er ikke ualmindeligt med op til 50 knoglebrud inden puberteten er færdig.

8. Hvad er konsekvenserne af nedsat brudstyrke af knoglerne?

Selvfølgelig vil man have en højere risiko for knoglebrud! Når man først har haft et brud, stiger risikoen for at få flere brud. Har man haft et hoftebrud, stiger risikoen voldsomt for både et nyt hoftebrud og sammenfald i ryggen. Når først man har fået et brud i ryggen, er risikoen fire så høj for at få endnu et brud. Hvis man har to sammenfald i ryggen har man 10 gange øget risiko for at få et tredje brud i ryggen. Det er set i forhold til personer, der ikke har brud.
Derudover betyder et hoftebrud, at patienten har en øget dødelighed. I runde tal dør 20 % af hoftebrudspatienter inden for det første år, hvilket svarer til syv gange større risiko! Rygsammenfald øger også dødeligheden, og det gælder specielt hos mænd. Rygsammenfaldet påvirker især lungefunktion og vejrtrækning. Samlet set ses der for kvinder og mænd en tre gange øget dødelighed efter det første år! Det er altså ekstremt vigtigt at have fokus på dette, og få undersøgt disse grupper af patienter og få dem i behandling hurtigst muligt.

9. Hvilken forskning om knoglernes brudstyrke foregår aktuelt?

Meget forskning i dag går ud på, at man non-invasiv kan bestemme knoglens styrke. F.eks. ved at bruge nye skanningsmetoder, som høj-opløselige CT-skanninger. Vi skanner knoglerne, tester dem, og finder ud af hvilke faktorer, der er bestemmende for styrken.
Vi har endnu ikke løsningen, men fordelen ved de nye skanninger er, at opløsningen er så høj, at man kan se de enkelte fibre i knoglestrukturen. Derfra kan man hurtigt beregne den gennemsnitlige højde og bredde af fibrene. Det giver en større indsigt i, hvad der er bestemmende for knoglestyrken. Et bedre kendskab til knoglestrukturen kan give en bedre vurdering af knoglestyrken. 

Vi bruger også simplere mål, som f.eks. længden på lårbenshalsen. Personer med lang lårbenshals har en højere risiko for brud senere hen i livet. Diameteren på lårbenshalsen og vinklen mellem lårbenshalsen og lårbenet har også betydning for risikoen for lårbensbrud.
Samtidig udvikles der også i blodet biokemiske målemetoder til at måle knogleomsætningen direkte.

Som det er nu, kan de biokemiske målemetoder ikke stå alene. Vi håber på, at vi i fremtiden kan kombinere de forskellige mål, når knoglestyrken skal vurderes. Dette skulle betyde, at personer med nedsat knoglestyrke kan komme i relevant behandling og dermed forhåbentlig undgå knoglebrud.