Vaccination mod osteoporose; en ny behandling

Knogleremodellering

Vi fødes med en meget lille knoglemasse som vokser med en ekstra acceleration i teenageårene. Omkring 20-25 års alderen opnås den maksimale knoglemasse, og fra dette tidspunkt mindskes knoglemassen resten af livet. Det gælder både for kvinder og mænd. I perioden efter 25 års alderen vil knoglevævet dog fortsat blive fornyet. Denne proces sørger for at holde knoglerne ved lige, således at mikrofrakturer og krystalstruktur repareres og fornys. Processen hedder remodellering, og består i en fjernelse af det gamle knoglevæv, og en efterfølgende opbygning af nyt knoglevæv. Proceduren er normalt sammenkoblet således, at nedbrydning altid efterfølges af opbygning. Det er den opbyggende celle, osteoblasten, der styrer processen og dermed også aktiviteten af den knoglenedbrydende celle, osteoclasten.

RANK-L og OPG

Gennem de seneste års forskning er det blevet klart hvilke signalstoffer osteoblasten bruger til at styre osteoclastens aktivitet. De to vigtigste stoffer er RANK-L og OPG.
RANK-L (Receptor Aktivator Nukleær faktor K-beta Ligand) er den faktor, der ved påvirkning af celler i blod og knoglemarv, sørger for rekruttering og aktivitet af de knoglenedbrydende osteoclaster. Osteoclasterne har receptorer for RANK-L, der er ansvarlig for aktivering af cellen. OPG (OsteoProteGerin) udskilles også af osteoblaster og virker lige modsat. Dette stof binder sig til RANK-L og forhindrer derved RANK-L i at nå receptoren. Man kan derfor sige at forholdet mellem RANK-L og OPG er bestemmende for, hvor mange og hvor høj aktiviteten af osteoclasterne vil være. Er der overskud af RANK-L, øges nedbrydningen af knoglevævet og knoglemassen mindskes, mens et overskud af OPG vil virke beskyttende for knoglerne.

Nyt biologisk lægemiddel

Med baggrund i denne viden har man nu været i stand til at udvikle et antistof der binder sig til RANK-L og på denne måde hjælper OPG med at holde aktiviteten af osteoclasterne nede figur 1. Antistoffet hedder Denosumab og er et monoklonalk humant antistof af IgG2 typen, der ligner de antistoffer vores organisme selv laver. Gennem flere års forskning er man kommet frem til, at der skal gives 1 ml, svarende til 60 mg, med 6 måneders mellemrum for at bremse osteoclasterne og reducere antallet af nye frakturer. Papirerne, der beskriver den forskning der ligger til grund for dette, er nu godkendt i både USA og Europa, og vi kan derfor forvente at medicinen kommer på markedet i nær fremtid. Det medicinske salgsnavn bliver Prolia®.

Læs IRF's anmeldelse af Prolia (denusomab).

Virkningsmekanismen

Prolia® er et biologisk lægemiddel og er karakteriseret ved en hurtig indsættende virkning, der varer ved så længe lægemidlet er til stede i blodet. Det ophobes ikke i knoglevævet, som f.eks. bisfosfonater og strontium, og effekten forsvinder hurtigt, når lægemidlet er elimineret. Medicinen er derfor kun effektiv så længe det tages, ligesom f.eks. blodtryksmedicin. I flere undersøgelser er Prolia® vist at øge knoglemassen effektivt gennem nedsættelse af aktiviteten af knogleomsætningen. Virkningen kan således sammenlignes med den man ser efter bisfosfonater, blot indtræder effekten meget hurtigt og er maksimal allerede i løbet af få døgn. Prolia® bevarer derfor det knoglevæv, man har i forvejen, men opbygger ikke nyt.  Når behandling med Prolia® stopper, vil knogleomsætningen accelerere hurtigt op igen, og knoglemassen begynder herefter at falde.

Effekten på nye frakturer

Prolia® er effektiv overfor fremkomst af nye frakturer. Dette er vist i en stor kontrolleret undersøgelse hvor 7808 forsøgspatienter med osteoporose blev randomiseret til enten Prolia® eller placebo. Effekten satte hurtigt ind og efter 3 år var antal nye frakturer statistisk lavere i den aktivt behandlede gruppe.  Signifikant reduktion fandtes for nye frakturer i columna, hoftenært og perifert med henholdsvis 68, 40 og 20 %. 

Sikkerhedsprofilen

Samtidigt ser medicinen ud til at være sikker. Kun meget få patienter oplevede alvorlige bivirkninger. Der var således ikke forskel på antallet, der udviklede kræft eller hjertesygdom, men lidt flere forsøgspatienter i den aktive gruppe fik eksem (3% overfor placebo 1,7%) og hudinfektioner (0,3% overfor placebo 0,1%).
De største fordele ved den nye behandling er den lette administration, der giver mulighed for høj compliance og de få bivirkninger. Ulempen er, at patienten ikke selv kan tage medicinen, men skal have den af læge eller sygeplejerske. Det er fortsat uafklaret, hvor længe man skal behandle, og hvad der sker på længere sigt, når behandlingen ophører.  De initiale studier er nu forlænget i åben form til 10 år i håb om at kunne svare på dette.

Sammenfatning

Som konklusion får vi meget snart en ny form for biologisk medicin udviklet udfra ny viden om knoglemetabolismen. Behandlingen gives som subkutane injektioner 2 gange årligt, er hurtigt indsættende og effektiv til at reducere antallet af nye knoglebrud. Medicinen virker kun så længe den gives og ophobes ikke i knoglevævet. Der er kun observeret få bivirkninger til behandlingen.
 

Figur 1. Osteoblasten styrer formation, aktivitet og overlevelse af osteoclasten.

Kilder
Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361(8):756-65.