Osteoporoseguide for praktiserende læger

Skal jeg undersøges for osteoporose? Hvordan fungerer behandlingssystemet for osteoporose? Har jeg behov for kalk og D-vitamin?

Den praktiserende læge skal forholde sig til patienternes talrige spørgsmål inden for alle mulige sygdomsområder, og mange af dem er komplekse størrelser – også for speciallægerne.

Formålet med denne 'Osteoporoseguide for praktiserende læger' er, at den mest fordelagtige behandlingsproces påbegyndes så hurtigt som muligt, at de rette henvises til undersøgelse, at kompliance forbedres, og at antallet af behandlede patienter – ud af de 500.000 med osteoporose – stiger.

På nuværende tidspunkt i sommeren 2011 er 89.000 patienter i behandling for osteoporose.

Guiden er udviklet af Osteoporosedoktors speciallæger på baggrund af internationale og visse nationale retningslinier og egne kliniske erfaringer.

Overordnet behandlingsforløb
  1. Find risikopatienten
  2. Stil diagnosen
  3. Udred for sekundære årsager
  4. Start behandling
  5. Følg patienten op

 

 

 

 

 

Kliniske risikofaktorer for udvikling af osteoporose

  • Abnormt tidlig menopause (< 45 år)

  • Alder over 80 år

  • Arvelig disposition i lige linie for osteoporose

  • Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m2)

  • Stort alkoholforbrug

  • Systemisk glukokortikoidbehandling (>5 mg prednisolon i > 3 mdr. eller ækvivalent dosis)

  • Tidligere lavenergifraktur

  • Tobaksrygning

  • Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens

 

 

 

 

 

 

 

Sygdomme associeret med osteoporose inddelt i grupper

Anorexia nervosa
Malabsorption
Crohns sygdom
Cøliaki (ubehandlet)

Hypertyreoidisme
Primær hyperparatyreoidisme
Testosteronmangel (mænd)
Hypopituitarisme
Mb. Cushing

Behandling med aromatase-hæmmere

Mb. Bechterew
Reumatoid artrit

Mastocytose
Myelomatose

Kronisk nyreinsufficiens
Langvarig immobilisation
Organtransplantation (hjerte, lunge, nyre, lever, knoglemarv)
Osteogenesis imperfecta
Osteomalaci (hyppigst betinget af D-vitaminmangel)

 

Diagnostik, punkt 1., 2. og 1. (Prioriteret udredning)

  1. DXA af lænderyg og hofte hvis T-score < end -2,5 i blot én af regionerne.

  2. Hvis klinisk mistanke om vertebrale frakturer (rygsmerter, tab af legemshøjde, thorakal kyfose): røntgen af columna thoracolumbalis. Fraktur diagnostisk ved højdereduktion på > 20 %

Prioriteret udredning

 

  1. Hvis DXA eller røntgen bekræfter diagnosen suppleres med følgende biokemiske undersøgelser: Hgb, leukocytter,  trombocytter, SR eller CRP, natrium, kalium, magnesium, creatinin, calcium, PTH, 25-OH-vitamin D, basisk fosfatase, ALAT, TSH.
Behandling

Når diagnosen osteoporose er stillet – enten ved påvist fraktur af columna eller hofte eller ved lavt knoglemineralindhold - opstartes behandling med alendronat eller risedronat som typisk førstevalg.

 

Hvis der foreligger kontraindikationer herimod eller bivirkninger til behandlingen kan denosumab, iv bisfosfonat, raloxifen eller strontium ranelat anvendes.

 

I svære tilfælde kan PTH-behandling anvendes (specialistopgave, se nedenfor under 'Henvisning til specialist')

Opfølgning

Erfaringen viser, at det største problem i forhold til compliance er opstart af behandlingen, så derfor anbefales en ”compliance”-samtale efter ca. 3 måneder og herefter efter behov.

 

Hvis patienter har smerter pga. vertebrale frakturer, bør smertebehandling tilbydes. Det er vigtigt at informere patienten om sygdommens natur og knoglevenlig livsstil – nogle steder i Danmark findes et undervisningstilbud til patienter i form af osteoporoseskoler.

 

Det er vigtigt for den frakturforebyggende effekt af behandlingen, at patientens behandling ikke bliver afbrudt af den ene eller den anden årsag, og behandlingen bør derfor monitoreres.

 

Hvis en type medicinsk behandling opgives af den ene eller den anden årsag, er det vigtig at tilbyde patienten en anden behandling. For at øge kompliance og opdage de få patienter, hvor behandlingen ikke virker tilrådes ny DXA-scanning hvert 2-3. år under behandling.

Henvisning til DXA

Patienter over 50 år med frakturer opstået ved lavenergi traume eller spontant.


DXA-skanning: Nogle DXA-maskiner kan også påvise vertebrale frakturer (VFA), i givet fald kan undersøgelse for vertebrale frakturer foregå samtidig med DXA-scanningen.

Henvisning til røntgen

Følgende patienter bør henvises til røntgen af columna thoracolumbalis

Ved mistanke om sammenfald/fraktur af ryghvirvel, henvises til røntgen-us. Man kan måle højdereduktionen af corpus vertebrae på laterale røntgenbilleder. Der bør foretages røntgen af både thorakal og lumbal columna.

 

  • Patienter med akut opståede rygsmerter, hvor vertebral fraktur må mistænkes fx pga. høj smerteintensitet, varighed udover 14 dage, kendt osteoporose eller prednisolon hehandling.

  • Patienter med et anamnestisk højdetab på > 4 cm.

  • Patienter med et dokumenteret højdetab på > 2 cm.

  • Patienter med tiltagende eller udtalt kyfose.

Henvisning til specialist

  • Patienter, der er kandidater til anabol osteoporosebehandling (PTH-behandling): Patienter med 2 eller flere vertebrale frakturer og patienter med 1 vertebral fraktur og T-score < -3.

  • Patienter, der ikke tåler eller responderer på alendronat / risedronat / denosumab / ibandronat / strontium ranelat.

Opstart af antiosteoporotisk behandling uden forudgående DXA

Patienter med lavenergifraktur i hofte eller columna kan evt. tilbydes osteoporosebehandling uden forudgående DXA-scanning. Af hensyn til senere behandlingskontrol er DXA-scanning dog nyttig.

Calcium og vitamin D

Alle patienter med osteoporose eller osteopeni bør tilbydes substitution med calcium, således at summen af calcium i kosten og kosttilskud er mellem 1000-1500 mg.

 

Tommelfingeregel: 1 dl eller 120 mg mælkeprodukt, 1 skive eller 120 mg ost, basalt calciumindtag (uden mejeriprodukter): 300 mg.

 

Til følgende patienter med frakturer kan behandling med calcium og vitamin D alene overvejes


Patienter med forventet restlevetid < 1 år.

Frakturer – lavenergibrud

Lavenergibrud sker typisk fra 50 år og opefter og er frakturer, der opstår spontant eller ved fald fra gående eller stående stilling.

Kun lavenergibrud i rygsøjlen og lårbenshalsen er diagnostiske for osteoporose.

Alle patienter med lavenergibrud bør tilbydes DXA-scanning.

Kliniske indikationer på brud i ryggen

  • Patienter med akut opståede rygsmerter, hvor vertebral fraktur må mistænkes fx pga. høj smerteintensitet, varighed udover 14 dage, kendt osteoporose eller prednisolon hehandling

  • Patienter med et anamnestisk højdetab på > 4 cm

  • Patienter med et dokumenteret højdetab på > 2 cm

  • Patienter med tiltagende eller udtalt kyfose

  • Vertebrale frakturer kan opstå akut med stærke smerter, men kan også opstå gradvist over flere år uden særlige smerter.

Opfølgning hos en patient med fraktur af lårbenshalsen

Da et lavenergibrud i collum femoris er diagnostisk for osteoporose, vær da opmærksom på om patienten - hvis udskrevet efter hoftebrud - er blevet undersøgt og kommet i behandling.

Hvis ikke bør patienten udredes for sekundære årsager til osteoporose, og det bør overvejes at opstarte antiosteoporotisk behandling og henvise patienten til DXA.

Øvrige brud som i høj grad er associeret til osteoporose

  • Håndledsfraktur
  • Humerusfraktur
  • Costafraktur
  • Bækkenfrakturer

Rygsmerter, kvalitativt

En patient over 50 år, som får smerter i ryggen, der ikke går væk i løbet af 14 dage, bør undersøges for osteoporose.

 

Rygsmerter kan skyldes talrige andre årsager, og man kan tilmed have vertebrale frakturer uden smerter. Mange patienter, der udvikler osteoporotiske frakturer beskriver træthed og tyngde i ryggen, før det bliver til smerter.

 

Hvis rygsmerterne forsvinder i hvile, er der ikke grund til bekymring umiddelbart. Uanset årsagen til rygsmerterne er det vigtigt at behandle smerterne så hurtigt som muligt, fx med NSAID-præparater.

 

Da akutte rygsmerter, på grund af vertebrale frakturer, kan blive kroniske og svære at behandle, er det vigtigt at forebygge vertebrale frakturer med antiosteoporotisk behandling hos patienter med lavt knoglemineralindhold og rygstyrkende træning. Træningen skal naturligvis tilpasses den enkelte afhængig af, om patienten allerede har pådraget sig vertebrale frakturer eller ej.

Læses lige nu

amgen
gsk
novartis
Sponsorer på Osteoporosedoktor.dk støtter uafhængig viden

Mest læste